위   임   장

1. 위임자(지원자)

지원종목	성 명	생년월일	연락처 (핸드폰번호)

2. 접수 대리인(신분증 지참)

관 계	성 명	생년월일	연락처 (핸드폰번호)

3. 위임사유

4. 위임일자 : 20  .    .    .

5. 위임자 확인

성  명 :                  (서명 또는 날인)